Publicado: 12 de Abril de 2019

Lucha contra el fraude en seguros: Efectiva pero insuficiente.

Publicado el 10 mayo, 2014por GRUPO HAS S.A. - Inteligencia y Compliance
https://grupohas.wordpress.com/2014/05/10/lucha-contra-el-fraude-en-seguros-efectiva-pero-insuficiente/

Las estadísticas de ICEA señalan año tras año un retorno espectacular de las cantidades invertidas en investigación y lucha contra el fraude. En el año 2013, por cada euro invertido se evitó el pago de casi 40 euros en reclamaciones fraudulentas o exageradas. Este dato demuestra la excelente labor de tramitadores, firmas de investigación privada, reconstructores y tasadores, y abogados. Pero también evidencia que la lucha contra el fraude es insuficiente.

ICEA señala que en 2013 se investigaron 151.995 casos (lo que supone un 2,4% de aumento respecto de 2012), con un valor total reclamado de 573 millones de euros. De dicho importe, las aseguradoras evitaron el pago del 72% al acreditarse fraude o exacerbación de las reclamaciones. El dato es muy relevante: tal porcentaje supone que sólo se investigan aquellos casos con indicios más que evidentes de fraude y, como consecuencia, que muchas reclamaciones fraudulentas no son investigadas.

Uno de los motivos alegados por las aseguradoras es la menor entidad económica de muchas reclamaciones, que parece no justificar la inversión en investigación. Sin embargo, a este argumento se pueden poner dos objeciones. La primera, que supone -a medio plazo- la atomización del fraude, con un incremento no sólo de la cantidad total defraudada sino también de los costes de tramitación. En segundo lugar, un programa de lucha contra el fraude diseñado correctamente permite actuar contra estas reclamaciones de “bajo importe” de forma efectiva y rentable. En materia de lesionados, por poner un ejemplo, HAS ha diseñado y ejecutado programas de actuación a partir de 5 puntos de valoración secuelar, con una rentabilidad técnica superior al 30% sobre la cantidad reclamada.

Siguiendo con el ejemplo de lesionados, para la eficacia de estos programas se requiere:

  • Adelantar la investigación a la ocurrencia del siniestro.
  • Fijar criterios de investigación de lesionados, en función de la tipología de la secuela (si es simulable o no), el número de puntos y de determinados criterios de alerta (negativa a ser valorado por el médico de la compañía, imposibilidad o dificultad para contactar con el lesionado, alertas señaladas por el médico valorador y otras).
  • Diseñar y aplicar distintas intensidades de investigación, en función de la tipología de las secuelas.
  • Re-evaluar médicamente a partir de las video-filmaciones del lesionado.
  • Efectuar un seguimiento de los resultados del programa

Estos programas intensivos de lucha contra el fraude son también aplicables, con un diseño específico, en materia de investigación de accidentes y en siniestros en los ramos de accidentes, RC y diversos.

Contacte con nosotros si desea más información sobre los programas de lucha contra el fraude en seguros. HAS dispone de los conocimientos y la experiencia necesarios para asegurarle que será un tiempo bien empleado.